음경종양 (Tumors of the penis)

1. 양성 비피부성(Noncutaneous) 병변
        1) 선천성이나 후천성의 봉입낭종(inclusion cyst)
        2) 피지선의 폐색으로 인한 저류낭종(retention cyst)
        3) 혈관종, 섬유종, 신경종, 지방종, 근종 등.
        4) 음경내 이물질 주입으로 인한 종물.
        5) 정맥염, 림프관염, 맥관염(angitis): 피부하에서 결절.
 ·
국소절제로 치료하며 악성과의 감별을 위해 조직검사 필요.

2. 양성 피부성 병변
        1) 음경 피부의 피부성모반(nevi):
       ·흑색종과 감별을 요함.
        2) 음경 흑피증(melanosis):
      ·세포과형성이나 이형성없이 표피기저층의 과도한 색소침착이 발생한 경우임.
        3) 귀두관상구 유두(coronal papillae):
      ·포경상태의 관상구 (coronary sulcus)에서 흔히 발견.
          ·    사춘기후 남성의 15%에서 관찰.
          ·    크기가 크면 작은 첨성콘딜로마 (condyloma acuminalum)와 감별.
          ·    치료는 필요없다.  
 
3. 전구암적 피부병변
 1)
피부각(cutaneous horn):
   ·드물게 발생.
   ·상피의 과성장과 각질화(cornification)로 고형성 융기 (solid protuberance)를 형성.
   ·현미경 검사: 심한 각화증(hyperkeratosis). 이각화증(dyskeatosis), 극세포증                         (acanthosis).
   ·외과적 절제. 재발할 수 있다.
   ·양성이라도 추후 생검시 악성으로 나올수 있으므로 철처한 추적관찰이 필요.
 2)
건조성 전색성귀두염(balanitis xerotica obliterans):
        ·포피나 귀두에서 생긴 백반(white patch).
        ·외요도구를 침윤하여 귀두 미란(erosion), 균열, 외요도구 협착 등을 초래.
        ·대부분 중년의 당뇨병 환자에서 발생.
        ·조직학적 검사: 위축표피(atrophic epidermis), 교원질(collagen) 침착의 이상.
        ·치료: 국소 스테로이드 연고 사용. 실패시 국소절제.
 3)
백반증(leukoplakia):
        ·드물다.
        ·대부분 당뇨병 환자에서 발생.
        ·외요도구를 침윤하는 일반적으로는 무통성이나 자극성의 백반(white plaque).
        ·조직학적 검사: 극세포증(acanthosis), 각화증(hyperkeratosis),
                                착각화증(parakeratosis).
        ·음경암 발생 전에 또는 동시에 발생.
        ·치료: 국소절제.

4. 바이러스와 연관된 피부성 병변

 1)
첨성콘딜로마(Condyloma acuminatum):
   ·사춘기 이후에 주로 습한 음부나 회음부의 점막피부에 포도송이 모양으로 나타나는
     성병성 사마귀.
   ·감염원인: HPV (human papilloma virus) 감염.
   ·자궁 경부암, 음경의 편평세포암의 발생과 밀접한 연관성 있다.
   ·치료: 0.5% 포도필린 용액 도포.
                  전기적 소작술
                  국소절제
                  trichloroacetic acid
                  CO2 or Nd:YAG laser: 요도병변 치료에 적합.
                  5-fluorouracil cream
                  interferon.
        ·재발을 잘하므로 추적 검사가 필요.

 2)
웬씨병양 구진증(Bowenoid papulosis):
        ·음경 상피내암의 일종으로 다발성의 융기된 홍색 내지 자색 구진.
        ·보통 포경수술이 된 상태의 음경부에 호발.
        ·20∼30대, 백인에 호발.
        ·원인: 인간 유두종 바이러스 (human papilloma virus)로 추정.
        ·치료: 전기 건조법 (electrodesiccation)
                   냉동치료
                   Laser
                   5-fluorouracil cream.

 3)
Kaposi 육종:
        ·신생혈관종양으로 나타나는 세망 내피조직계 (reticuloendothelial system)의 질환.
        ·융기되고 동통성의 출혈성 구진이나 궤양이 출현.
        ·최근 후천성 면역결핍증 환자로 인해 발생 빈도가 증가.
        ·치료: 국소절제
                   Nd:YAG laser 치료
                   체외 방사선조사.

5. 거대첨성 콘딜로마(Buschke-Lwenstein turnor)와 우췌성(verrucous) 암

 1)
거대첨성 콘딜로마(giant condyloma accuminatum):
        ·포피나 귀두에서 발생하는 꽃양배추(clauliflower) 모양 병변.
        ·원인: HPV (human papilloma virus).
        ·고분화된 편평세포암과 구별하기 힘들다.
        ·주위조직을 파괴하는 성향이 있다.
        ·우췌성 암(verrucous carcinoma)의 고분화 형태로 생각됨.
        ·치료: 국소적 절제술
                   전절단술 (total amputation); 종양의 크기가 큰 경우.
        ·재발율이 높아 주의 깊은 추적관찰이 필요.

 2)
우췌성 암(verrucous carcinoma):
        ·Buschke-Lowenstein 종양과 같은 종류로 분류.
        ·편평세포암의 변형으로 음경암의 5∼16%를 차지.
        ·병변: 유두상.
        ·조직학적 검사: 전형적인 편평세포암의 침윤성 변연 (margin)과 달리 주위와 구분이
                            명확한 심연 (deep margin)을 갖는다.

6. 편평세포암

  *
상피내암 (carcinoma in situ)

     (1)
Bowen씨 질병
       ·음경부를 침윤하는 편평세포암의 상피내암.
            ·가피(encrustation)를 갖는 홍반(red plaque)성 병변.
            ·25%에서 내부장기의 악성종양과 연관.

    (2)
Queyrat의 홍색비후증(erythroplasia of Queyrat)
           ·대부분 귀두를 침윤하는 궤양을 갖는 융단같은 홍색병변.
           ·현미경검사:  
         공포가 생긴 (vaculoated)세포질과 유사핵분열 양상을 가진 전형적, 과형성
         (hyperplastic) 세포들이 극성을 상실한 소견.
              - Bowen씨 질병과 동일한 조직학적 소견을 보인다.
           ·1/3환자에서 침윤성 음경암과 동반.
           ·내부장기의 악성종양과는 연관관계가 없다.

 1)
역학 및 병리
   ·음경암의 98% 차지(대부분).
   ·호발부위: 귀두, 포피, 음경부 순으로 발생.
   ·유두상이나 궤양성의 형태.
   ·미국 남성에서 발생하는 모든 암의 1% 미만을 차지
   ·아프리카나 남아메리카에서 호발 (음경암이 전체 암의 10∼20%).
        ·드물게 소아에서도 발생하지만 60대에서 호발.

 2) 음경암과 연관된 원인 인자:
       
(1) 불결한 위생 상태(poor hygiene).
       (2) 포경상태  
       ·포피구지가 축적되어 만성염증이 생기면 암을 유발.
       ·바이러스: 자궁경부암과 음경암의 연관관계로 인해 하나의 원인으로 추측.

 3) 전이
   ·침윤성 음경암은 궤양성이나 유두상 병변으로 시작해 점차 커지면서 귀두나
      음경부를 침윤한다.
     - Buck 근막: 음경 해면체 침윤과 혈행성 전이를 방지하는 벽으로 작용한다.
   ·림프선 전이: 주된 전이임.
       대퇴 및 장골림프절로 전이된다.
       * 음경의 림프배출:
          - 포피와 음경부 피부: 표재 서혜림프절로
            귀두와 해면체: 표재 및 심부 서혜림프절로 배출된다.
          - 음경의 림프배출은 교차성 연결 (cross-communication)이 있어서 양측성으로
            진행하며 서혜림프절은 골반림프절로 배출된다.  
   ·대퇴림프절 전이가 된 경우
     -> 피부괴사 및 감염이나 대퇴혈관 미란(erosion)과 출혈을 초래할 수 있다.
   ·원격전이: 혈행성 전이
     - 환자의 10%이하에서 발생
     - 주로 폐 , 간, 골, 뇌를 흔히 침윤한다.

 4) 병기
   * TNM 병기
       Tis: 상괴 세포내암
       Ta: 사마귀모양의

 점막에 국한된 종양
       T1: 상피하조직에 국한
       T2: 음경해면체나 요도해면체의 침윤
       T3: 요도나 전립선의 침윤
       T4: 주위 장기로의 침윤
       Nl: 단일 표재 서혜림프절 침윤
       N2: 다발성이나 양측성의 표재 서혜림프절 침윤
       N3: 심부 서혜림프절이나 골반림프절 침윤
       M1: 원격전이
   * Jackson 병기
       Stage I: 귀두나 포피에 국한
       Stage II: 음경부 침윤
       Stage III: 서혜림프절 침윤, 수술가능
       Stage IV: 전이가 광범위함

 5) 증상 및 소견
   (1)
병소 자체에 대한 호소: 가장 많음.
      ·초기증상: 포피내 소양감, 작열감 등
      ·귀두나 음경부의 궤양, 경결이나 홍반, 작은결절, 외장성 성장 등을 호소함.
      ·포경포피가 병변을 가리므로 15∼20% 환자들이 적어도 일년이상 병원을
         늦게 찾아온다  
   (2) 다른증상: 동통, 심한 악취성 분비물, 배뇨자극증상, 출혈과 요폐 등
   (3) 이학적 소견
      ·병변이 음경에 있을때 크기, 위치, 유착, 해면체 침윤여부를 관찰한다.
      ·환자의 50% 이상에서 서혜 림프절이 증대되어 있는 소견을 보임.
        -> 이는 염증으로 인한 이차반응이나 전이를 의미한다.  

 6) 진단
     ·대부분은 검사소견에서 정상을 보인다.
     ·병소가 장기간 지속되거나 국소감염이 심한 경우: 빈혈과 백혈구증가
     ·고칼슐혈증:
        골전이 없이 20%환자에서 나타남.
        음경암의 용적과 비례하는 것으로 보이며 종양 제거 시 정상으로 환원된다.  
   (1) 영상진단
     ·음경해면체내 침윤의 진단: 음경해면체조영술이 유용
     ·전이에 대한 조사: 흥부 X선 촬영, 골주 사, 복부 및 골반 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상
        - 10% 미만의 환자에서 원격 전이가 발견된 다.
   (2)
감별진단
      ① 매독성하감: 무통성 궤양.
                     혈청검사 및 암시야검사에서 매독을 진단.
      ② 연성하감: 음경의 동통성 궤양.
                   Hemophilus ducreyi를 발견하기 위한 배양검사가 필요.
      ③ 첨성콘딜로마: 외장성의 부드러운 포도송이 모양.
                      음경의 어느 부위에도 발생함.
                      감별을 위해서는 생검을 시행한다.

 7) 치료

   (1) 원발성 병소
      ·병리소견 및 병소의 위치에따라 치료 결정.  
    ① 상피내암: 보존요법으로 치료.
       ·fluorouracil 크림
       ·neodynium YAG 레이저 치료.
       - 보존적 치료를 시행한 환자들은 주기적인 추적검사가 필수적이다.  
    ② 침윤성 음경암
       ·치료목표: 적절한 변연을 남기고 병소를 완전제거하는 것이다.
       ·포피에 있는 병소 -> 단순 포피환상절제술.
         귀두나 원위음경부의 병소 -> 정상조직 2 cm를 포함하여 부분 음경절제술
       ·전음경적출술 및 회음요도루조설술의 적응증:
         i) 병소가 근위음경부에 있거나
        ii) 음경 부분적출술로 인해 성기능 유지가 안되거나 직립배뇨를 할 수 없다고 판단될 때  

   (2) 국소림프절
      ·서혜림프절의 증대가 전이 때문 만은 아니며 50% 가량은 염증에 의해 초래된다.
      ·서혜림프절 증대가 있는 환자의 치료:
        원발병소에 대한 치료를 시행하고 4∼6 주간의 경구 항생제를 사용.
        ① 항생제 사용 후 지속적인 림프절 병변시
           -> 전이성 병변으로 생각.
               양측 장골서혜림프절 절제술을 시행.
        ② 항생제 사용 후 림프절 병변이 소실되면,
           i) 저병기 종양(Tis, 71); 관찰.
          ii) 고병기 종양; 전초림프절 생검이나 제한적 림프절 절제술로 림프절 검사를 시행.
             ·검사에서 양성 림프절이 보이면 양측 장골서혜 림프절 절제술을 시행.
             ·제한적 림프절 검사에서 전이 소견이 없었으나
               추적검사에서 임상적으로 촉지되는 림프절이 생겼을 때
               -> 편측 장골서혜 림프절 절제술을 시행.  

   (3) 수술이 불가능하거나 심한 서혜부 전이가 있는 환자
      ·전신적 항암요법: clsplatin과 5-fluorouracil을 이용.
      ·국소적인 방사선요법
        : 일부 환자에서 실시.
          궤양형성과 감염 합병증을 지연시키고 통증을 경감시킴으로서 상당히 효과적임.  
      ·bleomycin, methotrexate, cisplatin, 5-fluorouracil 등 약제
        : 효과가 불확실 하기 때문에 임상적용이 제한되어 있다.
          장기 생존자는 보고되어 있지 않다.  
 8) 예후
   ·생존율은 림프절의 전이유무가 결정한다.
        림프절에 전이가 없는 경우 5년 생존율: 65∼90%..
        서혜림프절 전이가 있는 경우 5년 생존율: 30∼50%.
        장골림프절 전이가 있는 경우 5년 생존율: 20% 미만.
        연조직 전이나 골전이가 있는 경우: 5년 생존한 환자의 보고는 없다.  

7. 다른 음경종양
 * 편평상피세포암이 음경암의 대부분을 차지한다.
 * 드물게 혹색종, 육종, 기저세포암과 Paget씨 질환 등이 보고된다.  

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